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新型农村合作医疗

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  与以往参加新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的人不同,这回,他们出院前,不需要打印长长的清单了——“住院花了9000多元,可以报销3100多元,刷一下合作医疗卡就行。现在我们上省城看病既可少带些钱,又用不着费心费时回去报销,十分实惠方便。”小学生作文网http://www.zzxu.cn 小编今天为大家精心准备了新型农村合作医疗,希望对大家有所帮助!

  新型农村合作医疗

  新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2002年10月,中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年,中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署,确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。2015年1月29日,国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出,各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元,达到380元。

  历史背景/新型农村合作医疗 编辑中国合作医疗先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60~70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。

  中国在1950年代就初步建立了农村卫生服务体系,并开始兴办合作医疗,为农民提供基本的医疗预防保健服务。在1974年5月的第27届世界卫生大会上,第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。

  联合国妇女儿童基金会在1980~1981年年报中指出,中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。

  中国实行改革开放后,由于多数地方农村医疗保障制度不健全,医疗费用完全靠个人支付,农民负担较重,因而出现部分农民看病难的问题。所谓“看病难”、“医疗难”,主要是指农民对医疗费用的承受能力问题。由于多数地区农村经济发展水平还不高,还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件,政府或集体经济也没有能力把农民医疗保障包起来,广大农民的医疗保障问题只能通过农民互助共济的方式来解决。

  1996年年底,江泽民在中共中央、国务院召开的全国卫生工作会议指出,在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

  2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。

  从2003年开始,本着多方筹资,农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗在全国部分县(市)试点,到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

  发展阶段/新型农村合作医疗 编辑总体而言,这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。

  2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”, “到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”,“从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”,“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

  从2003年开始,本着多方筹资,农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加,通过试点地区的经验总结,为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础。

  截至2004年12月,全国共有310个县参加了新型农村合作医疗,有1945万户,6899万农民参合,参合率达到了72.6%。 按照“十一五”规划的要求,新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。

  2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确,2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元;城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

  2012年起,各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中,原有200元部分,中央财政继续按照原有补助标准给予补助,新增40元部分,中央财政对西部地区补助80%[1],对中部地区补助60%,对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元,有困难的地区,个人缴费部分可分两年到位。个人筹资水平提高后,各地要加大医疗救助工作力度,资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。 2013年,全国参加新农合人数为8.02亿人,参合率达到99%。实际人均筹资达到370元,比2012年的308元增加了62元。参合农民政策范围内住院费用报销比例达到75%以上,实际补偿比继续提高,其中,乡级达到近80%,县级超过60%。门诊实际补偿比超过50%。全国累计受益19.4亿人次,同比增长11.3%。

  面临问题/新型农村合作医疗 编辑满意

  社会保险中最基本最重要的一点就在于,它强调的不是个人成本收益的平等,而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险,受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低,农民了解不深,怕政策有变,认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满意主要是因为保障水平低,参加和办理报销的程序繁琐等。

  就参加新农合而言,很多人都是在外打工或做生意,很多都无城镇医保,故只有合作医疗现实,但却要在户籍地参加新型农村合作医疗,不能在居住地交,很不方便。

  就报销而言,参保者大部分人的费用都是门诊费用,在居住地不能报销,拿回户籍地还是得不到报销,即便是住院费用,回到户籍地报销也要看金额多大,如果不太大的话,来回成本太高不值得。所以解决的办法是尽快解决支付渠道,尽快实现异地结算、方便结算,尽快实现全国一卡通,方便交费也方便报销。不但合作医疗管理机构可报销、定点医院、定点药店也应可以当场报销。

  保障

  新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内,这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

  宣传

  现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上,没有树立起农民的风险意识,也没有体现出重点,没有对那些不参加的农民进行调查,使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义,他们仅从自己短期得失的角度考虑,由于自己身体好,生病住院的概率低,没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样,最后被政府骗走了,认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民,使得他们在理赔时,看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

  制度

  首先,参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的,可以直接在卡上交医疗费的,事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远,来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦,降低了农民的满意度。

  新型合作医疗,各地方交费数额不统一、交费时间不统一、收费人员不统一、收费时是否告知不统一、收费时是否签合同不统一、报销起付线不统一、封顶线不统一、报销比例不统一、报销项目不统一、不予报销的项目不统一、报销所需证据不统一、转院制度不统一等。

  就技术设计而言,虽然我们国家各地区经济发展差异大,但可以实行等额的交费数额的交费,至于统筹的部分,国家可通过对各省的补助资金的比例的不同来进行宏调控,各省可以通过对各市的补助资金的比例的不同来进行平衡,异地结算可以通过与新农合基金委托银行进行,报销款直接进入医保卡中,存取自便,也便于交合作医疗费,即增强了现金的流动性,又增强了资金的安全性,银行间有比较先进的结算系统,是可行的,以免新农合机构都购买昂贵的联网系统,从而节约成本。

  就制度设计而言,而关于新型农村合作医疗在顶层只有一般文件,没有规范性文件,农民查找地方文件很困难,就连工作人员对政策也是模糊的。避免各自为政、条块分割,避免同样的人,却有若干种对待,需要尽快进行顶层设计,最好能有一部关于新型农村合作医疗的法律,最低限度也应该有一部行政法规作出对交费数额、交费时间、收费人员、收费前告知、签约后收费、报销起付线数额、封顶线数额、报销比例、报销项目、不予报销的项目、报销所需证据的种类、转院制度、维权程序的规定,对于全国统一规定影响公平的部分,也应由省级立法机关制定规范性文件,最好是地方法规,便于农民对自己的行为有预见性,少走弯路。

  新型农村合作医疗实践中的案例

  新型农村合作医疗的就诊患者,是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。拿北京的特殊病患者为例。各个区县报销比例不同。比如同样的癌症患者顺义地区病人的报销能达到55%延庆怀柔的比例更高,而门头沟的只能享受40%的报销比例。但是这40%并不是申请了特殊病都给报的。比如放疗收据中只有小部分是西药其他是摄影及其他费用,这样下来比如10万元的放疗费用在门头沟能报销的只有不到3万元而在延庆可以达到7万元。另外癌症患者常年要吃中草药,门头沟的合作医疗中草药里没有放化疗成分是一分都不报的。而医保卡病人吃中药也能报。

  需求

  在以上的这些背景下,从需求方面可以看到,由于新型合作医疗以大病统筹为主,小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。

  一,就小病而言,当农民经常不生病时,觉得个人出资的那部分浪费掉了,于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。

  二,从大病来说,由于农村内部也存在着较大的贫富差距,那些贫穷的家庭一旦得了大病,即使去医院就诊,能够报销一部分,但剩下的一部分他们依然无力偿付,所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言,这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看,不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题,反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大,进一步加剧了农村的贫富差距。

  三,农村呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工,农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时,如果在外地生小病,他们只能在打工所在地看病,这样来说,他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠,这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时,由于打工所在地路途遥远,甚至有些急性病时,他们去大型的医院就医,也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为,新型合作医疗规定了,参加合作医疗的农民需要在定点的市县,乡镇的医院去就医报销。所以从农村大规模的农民工外出打工的角度来看,也出现了重大问题。

  供给

  一,供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严重不对称的情况下,相当一部分定点医院对病人诊治时,并不是按照最有利的方案去开展,普遍存在开大药方,多开药,开贵药,过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出,也增加了农民的负担,使新型合作医疗没有真正发挥作用。

  二,长期以来,农村卫生基础设施滞后,乡镇卫生院房屋破旧,一些贫困地方的卫生站甚至存在危房,医务人员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,技术骨干严重流失,很难满足农民日益增长的,多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县,乡镇医院看错病,导致死亡的案例发生。另一方面,如果农民不去这些县,乡镇医院,而去省或者市一级的好医院,他们面临的又是天价的医疗费用,使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看,也严重制约了新型合作医疗的有效运行。

  采取措施/新型农村合作医疗 编辑新一轮机构改革中的医保管理统一归口问题终于有了结果。按照国务院部署,预计从2013年下半年开始,由国家卫生和计划生育委员会(下称“卫计委”)主管的新型农村合作医疗保险将正式划归至人社部。在划转管理职权的同时,从中央到地方,原来承担新农合管理与经办工作的机构和人员、资产等,也将逐步移至人社部门。人社部一直主管城镇职工基本医疗保险(职工医保)和城镇居民基本医疗保险(城居医保),在接手新农合之后,业内所称的三种基本医疗保险将全部归口至人社部,长期以来累积的大规模医保基金也将全部归口人社部管理,数据显示,2012年三项医保总支出约9000亿元,2013年可能将超过1万亿元。

  到去年底为止,全国参加医疗保险的人数已经达到了13亿,全民医保的局面已经初步形成。但由于制度不统一,管理部门不统一,目前医保领域最为突出的问题是重复参保的现象很多,预计重复参保率在10%至15%,有的地方甚至可能高达30%。医保管理整合完成之后,下一步人社部最先开展的工作,将是剔除医保“水分”。

  大局已定

  2013年3月14日国务院公布“机构改革和职能转变方案”,明确在新一轮机构改革中将整合职工医保、城居医保和新农合的职责,由一个部门承担。随后国务院办公厅下发“关于实施机构改革任务分工的通知”,提出由中央编办负责,6月底前要完成整合三大医保职责的任务。种种迹象表明,人保部“一统医保”的大局已定。一些业内人士注意到,国务院办公厅2013年6月18日公布的《国家卫计委主要职责内设机构和人员编制规定》中,原卫生部下设的负责新农合综合管理的农村卫生管理司已经没了影子,在卫计委的21个内设机构中,有一个新组建的部门是基层卫生管理司,具体的职责是“拟订农村卫生和社区卫生政策、规划、规范并组织实施,指导全国基层卫生服务体系建设和乡村医生相关管理工作,监督指导基层卫生政策的落实”。

  很显然,该部门并不负责新农合综合管理,由此不难看出,卫计委已经事实上失去对新农合的管理权。在国务院公布卫计委主要职责之后,国内多位官员、专家等也间接透露人社部将接管新农合的信息。2013年6月22日,国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长,原劳动和社会保障部副部长王东进在参加一个相关健康产业的论坛上表示,中国实行的是人社部主管的社会保险制度,是将新农合从卫计委划出,并入人社部?还是将职工医保、居民医保从人社部划出,统一归口卫计委,其实“答案很清楚”。

  虽然没有明确表示从卫计委划出新农合已成定局,但对于人社部统管三大医保的合理性,王东进还有进一步的阐述,截至2012年末,人社部管理的医保资金规模近1.2万亿元,卫计委管理的新农合资金还不足0.3万亿元,两者相差悬殊。从两个部委分管医保资金的规模上,也是将新农合划归人社部的合理性更强。与王东进的看法一致,曾参与国家医改方案制定的北大光华管理学院刘国恩教授、劳动和社会保障研究中心主任张车伟等也认为,三大医保管理统归人社部门管理顺理成章。张车伟分析表示,卫生行政部门与公立医院存在利益联系,将医保基金统一交由人社部门管理,可以有效监督资金以维护参保人的权益,推动医疗服务质量的改善。其实,早在国务院公布机构改革和职能转变方案后的第4天,人社部下属的中国医疗保险研究会就低调召开了一次医保管理研讨会,参会人员除了人社部智囊团成员,还有来自各省的地方人社局工作人员,会议讨论的内容就包括新农合的基金管理问题。因为下一步国务院公布医保整合方案后,原属卫生系统管理的数万名新农合从业人员将逐步由卫生系统转至人社部门。

  清理整顿

  在三大基本医保管理整合完成之后,下一步人社部最先开展的工作将是严查各省普遍存在的重复参加医保现象。人社部2013年6月18日公布的“2012年全国社会保险情况”显示,2012年人社部共查出有7万人冒领社保补贴,合计资金11807万元,已追回11389万元。在被冒领的社保补贴中,有很大一部分都是由于重复参保所致,其中,医保方面的重复参保现象十分突出。医保重复参保现象突出的一个主要原因是,由于2003年新农合政策实施以来,人社部门与卫生部门争夺参保资源,致使在很多地方出现严重的重复参加医保的情况。在杭州市,仅在2010年重复参加医保的人数竟高达4万人。按照中国医疗保险研究会的调查,全国重复参加医保率大约在10%至15%,个别地方甚至高达30%,重复参保会给国家财政每年造成两三百亿元的补贴损失。其实,从2007年开始,国务院就成立了由30多名专家组成的基本医疗保险评估小组,对全国三大基本医疗保险的实施情况进行严格监控,并每年向国务院提交一个评估报告。人社部、卫生部与审计署等方面也每年都对一些省份的医保落实情况进行检查调研,但还是未能有效遏制三大基本医疗保险中的重复参保现象。人社部掌握的情况是,到2012年底,全国新农合参合人数是8.05亿人,全国参加城镇职工医保人数是53641万人,参加城镇居民基本医疗保险人数为27156万人,国家对医疗卫生的补贴投入超过9000亿元,预计从2013年开始,人社部将对各省包括新农合在内的重复参保现象做一次大清理和大整顿。同时,在人社部完成医保整合后,除了需要对医疗卫生补贴投入情况做严格监控、监管外,未来还有一个更大的考验是,尽快建立省级乃至全国性的城乡医保统筹体制。据了解,全国只有天津、重庆、宁夏等6个省级地区,以及成都市、长沙市、杭州市等30多个地市基本实现了省市级的医保统筹。预计未来几年内,人社部将会同国家发改委、财政部等共同筹划建立城乡医保统筹的机制体制。

  基本原则/新型农村合作医疗 编辑坚持农民自愿参加、多方筹资、县办县管、以收定支、保障适度的原则。

  坚持以收定支,收支平衡,略有结余;以住院补偿为主、兼顾受益面;保持相对稳定,不断完善;充分体现互助共济,以大病统筹为主。

  资金来源/新型农村合作医疗 编辑筹资渠道

  根据国家有关规定,全国新型农村合作医疗试点县市筹集资金的主要渠道有两条:一是各级财政补贴;二是参加合作医疗的农民缴纳。

  从2006年开始.开展新型农村合作医疗试点的县市,按参加合作医疗的人数计算,每人每年总资金为50元,其中中央财政补助20元,省、州、县(市)财政共计配套20元,参加合作医疗的农民缴纳10元。

  新型农村合作医疗的性质是“互助共济”,即自愿参加合作医疗的农民,必须每年缴纳一定的费用。缴纳标准可根据当地经济发展水平而定。国务院国办发[2004]3号文件规定,参合农民个人缴费数额,原则上每人每年不低于10元,经济发达地区可在农民自愿的基础上,根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。

  资金筹集

  新型农村合作医疗的筹资原则是:“农民自愿参加,集体和政府多方筹资”,即在农民自愿参加的基础上,首先是农民缴纳部分,按照相关规定,收缴入库,进入县市新型农村合作医疗专用账户,然后县(市)财政按照实际参加人数,将配套资金拨付到位。再根据县市统计报表,县级拨款通知书复印件和县合作医疗进账凭据复印件州财政按照实际参加人数,拨付市级财政应配套的资金。市级根据各试点县市资金到位情况,统一报省级财政。申请省级财政及中央财政的补助资金。

  基金组成/新型农村合作医疗 编辑新农合基金分为三个部分,即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金(简称家庭账户),新农合基金不再单独设立其他基金。

  风险基金

  风险基金是从新农合总基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金由各县(市、区)每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取,基金结余较多的各县(市、区)也可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。

  住院统筹基金

  住院统筹基金是指用于参合农民住院医疗费用、门诊大病(慢性病)医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿。中央及地方财政对参合农民的补助资金全部纳入住院统筹基金,农民参合自缴经费不低于30%部分纳入住院统筹基金。住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、各县(县、区)规定的门诊大病(慢性病)的补偿以及住院分娩的定额补偿。

  家庭账户基金

  农民参合自缴经费纳入统筹基金后剩余部分为参合农民本人的家庭账户,中央及地方政府对参合农民的补助资金不得纳入家庭账户。家庭账户由家庭成员共同使用,也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检,家庭账户内的金额可一次性用完,当年结余部分可转入下一年度使用,但不得用于充抵下一年度参加新农合缴费资金。

  报销范围/新型农村合作医疗 编辑参加合作医疗的农民,无论门诊诊或住院,实际发生的医疗费用,只要符合合作医疗相关规定,均可获得一定比例的补偿。

  1、门诊补偿。

  参合农民在定点医疗机构门诊就医,其医药费用,可按县市制定的门诊补偿办法及补偿程序,获得补偿,但在非定点医疗机构就医的不予补偿。

  2、住院补偿。

  参合农民因病需住院治疗,必须在合作医疗定点医疗机构住院,其补偿方式及补偿比例,需按县市制定的实施细则(方案)要求进行补偿。

  (1)参合农民在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用,首先扣除起付标准规定的数额,再扣除超出基本用药目录范围的药品费和有关特殊检查费后,按比例补偿。起付标准,按不同级别的医疗机构确定。越是基层医疗机构,起付标准越低.越是上级医疗机构,起付标准越高。

  确定起付标准,是按一级医院(乡镇卫生院)、二级医院(县市级医院及部分州级医院)、三级医院和省级及以上医院四个等级划分的。

  (2)参合农民在定点医疗机构住院发生医疗费用,减去起付标准的金额。再减去应当自付的部分金额,就是计算补偿的范围。以此为基数。按补偿比例计算出应当补偿参合人的具体数额。

  具体补偿比例,也是按照一级医院、二级医院、三级医院和省级及以上医院级别确定的。具体比例分别为60%、50%、30%、20%。个别县市在制定方案时,适当提高了基层定点医疗机构的补偿比例,属正常情况。 3、大病补偿

  镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

  报销标准/新型农村合作医疗 编辑1、原则上规定,参合农民每人每年补偿标准最高不超过6000元。参合农民因患大病,当年医疗费数额特大的实行二次补偿。二次补偿最高限额不超过6000元。即参合农民当年因患大病住院治疗,当年可享受最高12000元的补偿。少数县市制定的方案略高于此标准。

  2、2011年,新农合政策范围内的住院费用和报销比例也由60%提高到了70%,最高的支付限额已经从3万元提高到不低于5万元。同时各地还将普遍开展新农合的门诊统筹,农民门诊就医也可以按照比例来报销。这个报销比例是根据医院等级来的,而不是按照市级或者县级来的,另外各个省根据当地经济水平不同,报销比例也会有5%的差异:

  门诊报销比例上调至30%,住院报销比例一级医院不低于75%、二级医院不低于55%、三级医院不低于45%,政策范围内住院实际补偿比达到70%,最高封顶线10万元,达到农民年人均纯收入10倍以上。基本药物、中药饮片(包括院内中药制剂)及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医适宜技术报销比例提高10%。

  3、2010年6月,卫生部会同民政部启动农村居民重大疾病医疗保障工作,由农村儿童先心病和急性白血病开始,逐步扩大到20种疾病。新农合在限定费用基础上,将重大疾病的报销比例提高到70%,对于符合条件的救助对象医疗救助再补偿20%。

  2012年,根据医改要求,各地将以省(市)为单位全面推开儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染等8类重大疾病保障工作,并在1/3左右的统筹地区,将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12类疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。

  异地报销方法/新型农村合作医疗 编辑一、提供以下资料:

  (1)患者的《农合证》、户口本、身份证原件;

  (2)全省统一的新型农村合作医疗转诊、转院审批表(外地务工或外地居住的不提供新型农村合作医疗转诊、转院审批表,需提供务工所在单位或居住地村级以上部门证明);

  (3)诊断证明;

  (4)出院证;

  (5)住院医疗费用汇总清单;

  (6)住院收费发票(如提供地方税务监制的民营医疗单位发票,须提供其卫生主管部门确定其为新型农村合作医疗定点医疗机构的文件,是复印件要加盖出台文件单位的公章);

  (7)加盖公章的住院病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)。

  可回户口所在地新农合经办机构(设在本乡卫生院)报销,新农合经办机构接收后仔细审核,如资料不全告知其需要补齐的资料内容,待完备后再交于户口所在地新农合经办机构,经办机构在接收完备资料后如实进行录入、审核、结算补偿,并对省外就医的实行保底补偿。如本人不便回户籍地,可将齐全的资料寄与委托人代为办理。

  二、如在外地农民工定点医院就医,出院时直接按区级补偿标准及时补偿;

  三、在省级直补和即时结算定点医院就医,只需支付个人应承担的医疗费用,其余部分由定点医院先行垫付。

  管理机制/新型农村合作医疗 编辑合作医疗定点医疗机构

  合作医疗定点医疗机构是为参合农民提供基本医疗服务的机构,其主要对象是政府举办的非营利性医疗机构。

  定点医疗机构对象范围内的医疗机构,必须首先取得《医疗机构执业许可证》,然后凭相关手续申请定点医疗机构资格。经县市卫生行政主管部门和合医管理机构考核、评审,符合条件的,以正式文件的形式确定为合作医疗定点医疗机构。定点医疗机构在工作运行中,发生二级以上医疗事故或者发生社会影响较大的医疗纠纷的,或者以不正当手段套取合作医疗资金的,可根据问题性质及情节轻重,暂停或取消定点医疗机构资格。

  村卫生室确定为定点医疗机构,必须达到合格标准,并取得《医疗机构执业许可证》。参合农民在村卫生室就医,只报销门诊补助部分。村卫生室不能开展住院业务。

  报账补偿程序

  既要方便参合农民报账,及时得到补偿,又要保证合作医疗资金安全。合作医疗试点县市制定的合作医疗管理办法和实施方案,对报账程序、报账要求、补偿方式等均有明确规定。合管机构工作人员和参加合作医疗的对象都必须严格遵守。

  住院补偿需按照医疗机构级别和医疗费用数额大小,分层补偿。补偿额在1000元以下的,只需经乡镇合管机构审核,在所在医疗机构补偿。补偿额在1000元以上的,需报县市合管机构审核,然后按相关程序补偿。特大疾病,补偿额达到最高限额补偿标准,需进行二次补偿的,要由县市合管机构领导集体研究,然后按相关程序补偿。

  垫付原则

  参合农民的补偿实行定点医疗机构垫付制度。即参合农民在定点医疗机构住院,只预交自付部分。如某疾病在乡镇级医院住院,估计总医疗费用应该预交3000元,参合人只需预交1500元,待病人出院结算以后多退少补。需预交的另150O元,由定点医疗机构垫付,结算以后,县级合作医疗管理机构将应该补偿参合人的补偿费,直接拨入医疗机构。

  监管措施

  新型农村合作医疗必须有一整套领导班子、工作班子。包括县(市)新型农村合作医疗协调领导小组,县(市)新型农村合作医疗管理委员会,县(市)新型农村合作医疗监督委员会,办事机构为县(市)新型农村合作医疗管理局(或中心)。对合作医疗的监督管理、审核、审计等有一套完善的规定、规范、规程。

  特殊政策/新型农村合作医疗 编辑1、对五保户、特困户、残疾人等特殊(弱势)群体参加合作医疗的,其个人应缴纳的资金,由民政部门解决。

  2、对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户参加合作医疗的,其个人应缴纳的资金,由计划生育部门解决。

  3、凡是参加合作医疗的孕产妇住院分娩,按照分娩方式,分别给予固定补助。根据各县市制定的方案,平产每例补偿150—250元.剖宫产每例补偿400—600元。病理产科按住院病人相关规定补偿。贫困孕产妇住院分娩,还应享受“降消”项日的贫困救助补助。

  4、特殊疾病、慢性病常年门诊治疗的,如肿瘤、再生障碍性贫血、肝硬化、老年慢性支气管炎、尿毒症等疾病,可在合作医疗基本用药目录以内,每年享受一定的补偿,其补偿标准和具体病种由县市制定。

  国外模式/新型农村合作医疗 编辑免费医疗保障

  免费医疗保障模式,也称国家医疗、全民医疗保障模式,是指医疗保障资金主要来自税收,政府通过预算分配方式,将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家,基本上由国家开办医院,提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗,以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外,实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民,当然也覆盖了全部农村居民。

  马来西亚 马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费,看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币,1美元约合2.47林吉特),住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。

  政府在农村地区提供的医疗服务全部免费,住院病人缴付很少的就餐费,在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免,但医疗技术一般,药品品种也少。主要存在的问题:一是医疗卫生费用由国家基金全包,财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低,依然存在看病难问题。

  商业医疗保险

  商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品,按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上,卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司;买方既可以是企业、社会团体,也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,一般而言,政府财政不出资或不补贴。

  美国 美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划,但在整个医疗保险体系中,它们并不占有主要地位,其覆盖的人群范围十分有限。在美国,80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护,而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。

  美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种,前者在税收上可以享受优惠待遇,后者不享受相关的待遇。

  美国商业医疗保险模式的特点是,医疗保险主要由市场经营和管理,政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担,政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差,还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

  医疗保障

  社区合作医疗保障模式,是指依靠社区的力量,按照“风险共担,互助共济”的原则,在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴),采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度,是社区合作医疗保障模式的代表。

  泰国 泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行,以家庭(户)为单位参加,1户1卡,超过5人者再购l卡,50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元),政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行,政府规定只有当全村35%以上家庭参加时,政府才给予补贴。健康卡所筹资金,由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省),90%用于支付医疗保健费用,10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

  社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起,能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。

  社会医疗保险

  社会医疗保险,是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度,它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面,通常个人只需要承担小部分的费用。

  韩国 1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》,由于当时韩国社会与经济状况困难,国家医疗保险计划是自愿性保险,参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快,国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村,覆盖率为90%的农村人口,其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。

  韩国农村医疗保险经费筹集:农民家庭支付50%,政府支付50%。医疗服务费用分担方式有3种:一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%,在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费,其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。

  主要存在的问题:一是卫生资源分布不均问题日趋严重,城市过剩,农村不足。二是初级医疗机构水平低,人们不愿去就诊,基层医疗机构使用率仅25%。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生,老人和儿童留在农村,发病率高,医疗费用开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。

  城乡大病医保新政:个人负担费用补偿比不低50%(含新农合)。

  • 四、强化计划生育工作,推进新型农村合作医疗水平
  • 2016新型农村合作医疗存在问题
  • 2016年新型农村合作医疗查询
  • 2016新型农村合作医疗
  • 《新型农村合作医疗改革调查报告》
  • 2016年新型农村合作医疗卫生室工作计划
  • 2016新型农村合作医疗管理总结
  • 广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考
  • 新型农村合作医疗基金资金使用情况,进行审计
  • 新型农村合作医疗知识培训
  • 2016新型农村合作医疗门诊报销额
  • 2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案河南
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