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复印病历委托书范本三篇

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  复印,词汇名称,指翻印,对原件复制印刷种类的一种泛称。下面是www.zzxu.cn小学作文网小编整理的复印病历委托书范本(三篇),供大家参考!

  复印病历委托书范本三篇

  复印病历委托书范本一

  委托人姓名: 身份证号码:

  受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

  委托代办事项权限:

  代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

  复印用途:

  □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日复印病历委托书范本复印病历委托书范本。

  委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

  委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

  年 月 日

  (附 双方身份证及关系证明复印件)

  复印病历委托书范本二

  委托人(患者本人) :

  有效证件号码:

  性别 年龄 联系电话:受托人:

  有效证件号码:性别年龄 联系电话:与患者关系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

  本人于 年 月 日因病住院复印病历委托书范本文章复印病历委托书范本出自http://www.gkstk.com/article/wk-78500001584343.html,转载请保留此链接!。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:

  □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:

  本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日患者签名:

  受托人签名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 双方身份证及关系证明复印件)

  复印病历委托书范本三

  委托人(患者本人): 性别 年龄

  有效证件号码: 住址:

  受托人: 性别 年龄 联系电话:

  有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字复印病历委托书范本合同范本。

  委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (手印) 年 月 日

  受托人签名: (手印) 年 月 日

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